Вопросы врачебной этики в трудах гааза. М. я. мудров – основоположник традиции медицинской этики в россии в первой половине. Что считал Н.И.Пирогов по поводу врачебной ошибки
Особенно большой интерес к вопросам врачебной этики возникает в среде русских врачей в конце XIX в. Вопросы медицинской этики получают дальнейшее развитие в трудах Н. И. Пирогова, С. П. Боткина, Г. Л. Захарьина и других выдающихся представителей отечественной науки и медицинской практики. В столице организуется «Врачебное общество взаимной помощи», которое в качестве одной из своих задач провозгласило создание русской деонтологии, учения о врачебной этике. Члены Общества проводили так называемые «товарищеские беседы», на которых обсуждали нравственные проблемы лечебного дела. Так, на одной из них поставил вопрос о том, насколько желательно и вообще возможно составление свода правил врачебной этики. Были высказаны различные точки зрения. Сам Боткин выступил за разработку таких кодексов, так как, по его мнению, из них товарищи по профессии знали бы точку зрения других, к тому же публика знала бы, что врачи считают для себя обязательным. Были и возражения. Некоторые опасались, что свод правил врачебной этики может привести к противопоставлению профессиональных и общих требований морали. Другие заявляли, что врачу лучше полагаться на нравственный инстинкт, чем на требования кодекса, тем более что последний не может предусмотреть всех возможных случаев. В итоге было решено: кодекс врачебной этики необходим, но он должен иметь не юридически обязательное, а нравственное воздействие.
Проблемы врачебной этики ставились и на съездах русских медиков. Так, например, на VIII Пироговском съезде врач В. Ф. Бушуев в своем докладе говорил о необходимости обращения с больными на «вы»: «Будем свято помнить, что перед больным врач отнюдь не должен не только быть, но даже казаться ни барином, ни начальником».
На X Пироговском съезде в повестку был включен вопрос о создании судов чести, которые бы рассматривали поступки медицинских работников, противоречащие принципам врачебной этики. Такие суды были созданы, однако их деятельность была направлена преимущественно на улаживание конфликтов между врачами.
Некоторые провинциальные отделения врачебных обществ выработали свои кодексы профессиональной этики: в 1902 г. появились «Правила врачебной этики», разработанные Тверским отделением Врачебного общества взаимной помощи, в 1903 г. - «Врачебная этика, выработанная обществом уманских врачей» и др.
В разработке проблем медицинской этики в России этого периода явственно обнаруживаются два диаметрально противоположных подхода - революционно-демократический и буржуазный. Яркими представителями первого были В. В. Вересаев, И. П. Исполатов и др., второго - В. Я. Данилевский, Д. Бернштейн, Н. Вигдорчик и др. Главным вопросом, вокруг которого шла борьба, был вопрос о понимании врачебного долга. Вересаев и другие передовые деятели отечественной медицины отстаивали идею о враче - общественном деятеле, который, по словам Вересаева, «...должен прежде всего бороться за устранение тех условий, которые делают его деятельность бессмысленною и бесплодною; он должен быть общественным деятелем в самом широком смысле слова; он должен не только указывать, он должен бороться и искать путей, как провести свои указания в жизнь». Подобное понимание врачебного долга приводило многих медиков к мысли о необходимости участвовать в революционной борьбе против царизма. Революционно настроенные врачи на чрезвычайном противохолерном Пироговском съезде поставили вопрос о необходимости ликвидации существующего политического строя. Это предложение было встречено в штыки реакционерами. В этом же 1906 г. Д. Бернштейн писал; «Попытка объединить врачей на почве политической платформы - крупная тактическая ошибка, которую необходимо поспешно исправить... Мое глубокое убеждение, что настоящая неотложная задача врачей - в освобождении союза медицинского персонала от политических программ». Он подчеркивал, что врачебный союз должен быть «строго профессионально-корпоративной организацией».
Передовые представители отечественной медицины выступали и против корпоративных тенденций в деятельности медицинских обществ. Тот же Вересаев писал, что в центре внимания врачебной этики должен быть больной человек. С большим волнением говорил он о порочности такой подготовки молодых врачей, которая игнорирует личность больного: «Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по десяти-пятнадцати минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном человеке не имели даже самого отдаленного представления».
СЕМИНАР № 8. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В РОССИИ
1. Формирование медицинской этики в России XIX в.
2. Медицинская этика в СССР
Относительно информирования обреченных больных у имеются противоречивые рекомендации. В «Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» говорится: «Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода...». В «Слове о способе учить и учиться медицине практической...» (преимущественно содержащем собственные медико-теоретические и этические суждения автора) мы читаем: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача». В этом противоречии зафиксирована одна из этических дилемм (имеющих особую актуальность в современной медицине): уважение моральной автономии личности (включающее право любого больного на информацию), с одной стороны, и гуманный характер уважения (врача, окружающих) к страху смерти в душе практически каждого человека, с другой. В самом общем виде у имеется идея паллиативной помощи безнадежным больным: «Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного». В конечном счёте решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, как бы сводит к общему знаменателю – завоеванию доверия больного: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».
Много внимания в своих этических наставлениях уделяет теме отношения врача к своей профессии. Хорошо известный афоризм – «Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою науку» содержит в себе и идею непрерывного профессионального образования специалистов-медиков, и вполне осознанную только в будущем проблему их постдипломной подготовки.
Истинный врач не может быть посредственным врачом: «... врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные умрут». А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного искусства: «Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси».
Обсуждая вопросы межколлегиальных отношении врачей, говорит, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег .
Прямо следуя Гиппократу, говорит о своих учителях: «За добрые советы и мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам».
В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть «имеет достоинство этического аргумента» (как сказал о жизни самого знаменитого врача XX в. А. Швейцера). умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: «Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова...окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи заражённым холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия».
Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность (), известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!» Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошёл с русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в гг. был назначен штадт-физикусом (главным врачом) Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем.
Полувековая врачебная деятельность Гааза в России, которого привыкли называть здесь Федором Петровичем, снискала ему славу «святого доктора». Свою легендарную славу обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т. д.; в условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена «Полицейская больница» для больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра III, но в Москве все ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством внутренних дел за отмену так называемого «прута» (шедшие по этапу ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст, и т. д. и т. п.
Необходимо подчеркнуть, что деятельность осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в гг. Международного движения Красного креста, поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от гражданства, национальности и т. д. И тем более предвосхитил принятие множества современных документов международного права , запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом.
Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на документах, характеризующих высочайший уровень врачебной этики. Осенью 1830 г. в Москве началась эпидемия холеры (той самой, что унесла жизнь): «В госпиталь принесли первого холерного... Вот, коллеги, - сказал Гааз, - наш первый больной... Здравствуй, голубшик, мы тебя будем лечить, и ты с Божьей помощью будешь здоров. Наклонившись к дрожащему от озноба и судорог больному, он поцеловал его».
Кроме так нужного врачу терапевтического оптимизма, кроме внушения так нужной больному веры в выздоровление, здесь есть еще один важный момент: долгом врача является борьба с паническими настроениями, преодоление в массе населения ужаса, фобий перед эпидемией.
Еще один пример. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было поражено так называемым «водяным раком» (в течение 4-5 дней уничтожившем половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. «, приведенный мною к больной девочке, пробыл при ней более трех часов кряду и потом, сидя на ее кровати, обнимал ее, целуя и благославляя. Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на третий - девочка скончалась...». В контексте собственно медицинской этики следует обратить внимание на религиозные истоки мировоззрения: «Я прежде всего христианин, а потом уже врач». С нашей точки зрения, особенность духовного строя личности была в том, что для него как бы не существовало феномена удвоения морали - имеющегося в любом обществе разрыва между нравственным идеалом (должным) и реальными нравами (сущим). не оставил трудов по медицинской этике, но сама его жизнь есть олицетворение врачебного долга.
Младшим современником и был (). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского (Тартуского) университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» (1837) пишет: «Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».
Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки – это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам» , врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных шибок».
Знаменательно, что в качестве эпиграфа к «Анналам» автор приводит цитату из «Исповеди» Руссо. «Анналы» - тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, делает профессиональной этической нормой врача. То есть у искупление «зла врачебных ошибок» дополняется ещё одним условием - беспощадной самокритикой, абсолютной честностью перед самим собой. Получается, что речь идет о следовании моральной норме, которая требует от врача духовного подвига. о самом факте издания «Анналов» писал: «Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, однако, обязательной задачи - у вас одно спасение, одно достоинство - это правда, одна неприкрытая правда».
В свете тенденций развития медицинской этики в конце XX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов «сортировки» раненых, предложенных во время Крымской войны 1гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении «сортировались по роду и градусу болезни» на: 1) требующих срочных операций; 2) легкораненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым («последний уход и предсмертные утешения») осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики - отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.
Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей. Приведем два примера. Известный профессор акушерства и гинекологии (руководитель кафедры Петербургской Медико-хирургической академии) оперировал молодую женщину с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. детально описал этот случай в популярном врачебном журнале «Медицинский вестник» (№1, 1870), методично обсуждая вопросы: «1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?» В заключение врач-ученый рекомендует пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками. В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации обсуждали самоубийство - профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием. Через 45 минут после операции состояние больной резко ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том числе трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спустя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина в данном случае должна быть 2 грана. Коломнин основывался на данных литературы, согласно которым доза применявшегося уже два года в европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и даже до 96 гран. Несколько вечеров провел (вместе со своим ассистентом) за анализом соответствующей научной литературы . , к которому приходил в эти дни советоваться, принося с собой кипы медицинских книг и журналов, позднее говорил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Однако ситуация усугублялась тем, что в самом начале неверно поставил диагноз, предполагая туберкулез, а у больной на самом деле был сифилис, то есть операция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры товарищей не придавать этому случаю особого значения, говорил: «У меня есть совесть, я сам себе судья». Спустя 5 дней после операции он застрелился. Его поступок имел огромный общественный резонанс. Было опубликовано множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, обладающего высоким профессионализмом, кристально честного и благородного.
Признанным лидером клинической медицины в России был (), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни - Общество русских врачей им. . - участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством, в русско-турецкой войне гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его «Письма из Болгарии» (к жене) представляют собой интересный и важный исторический документ. В одном из писем, отметив «хороший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи в этой кампании», далее пишет: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью». В своих «Клинических лекциях» (гг.) затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством».
Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. Захарьин (), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О - враче и диагносте складывались легенды. лечил и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза , врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5 - 2 и более часов. В контексте медицинской этики врачебная деятельность представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом. Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности. Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору. Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: «Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...» Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт Захарьина с врачем Боевым. Сравнительно недавно начавший практиковать Боев привел на консультацию к Захарьину своего пациента. Профессор, убедившись, что в данном случае лечащий врач не обеспечил больного квалифицированной медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться к другому врачу - известному специалисту. После этого 70 московских врачей подписали письмо, опубликованное в медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина как неколлегиальный. Думается, что здесь по-своему были правы обе стороны, и потому правильнее было бы разрешить этот конфликт компромиссно.
Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в последний период жизни – в связи с его частной практикой. Профессиональный революционер, учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете Московского университета, вспоминая о своих профессорах, в частности, подчеркивает, что к тому времени Захарьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной практикой. «Стяжательские приемы захарьинцев» (имелись в виду также его ассистенты) подверглись критике в общей и медицинской печати. В 1896 году, за год до смерти, вынужден был подать в отставку.
2. Медицинская этика в СССР.
Новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации . В июле 1918 г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики - первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения (), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте , в армии, в спецслужбах и т. п.
Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана ВсеРоссийская Федерация медицинских работников (Медсантруд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано. Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения () в 1923 г. писал: «Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность - это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры - пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. ...Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей «демократической», врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом». Режим, таким образом, существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда - и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда - и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах как населения, так и высших партийных и государственных лиц. Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них - предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов.
Вообще такой упор на коллективизм был не случайным. Медицина, как и все другое, рассматривается с классовой точки зрения; при этом индивидуалистической буржуазной медицине противопоставляется коллективистская пролетарская. Предназначение новой медицины понимается так: «Сохранение живых сил пролетариата и строительство социализма, само собой разумеется, для нас должны быть основным компасом при постановке вопроса о задачах нашей современной медицины» (). В соответствии с этим, считал Соловьев, должна быть переосмыслена и вся практика медицины: «Характерной для современной клиники чертой является то, что она сложилась и существует по сегодняшний день как дисциплина строго индивидуалистическая. Строй современного капиталистического общества налагает в этом отношении свою руку и на медицину как в области теории, так и в особенности в области практики. Индивидуалистический спрос на обслуживание отдельного человека, а не человеческого коллектива создает и соответствующие методы мышления и практики».
Приведенные высказывания одного из лидеров советской медицины на этапе ее становления в высшей степени показательны как образец свойственного большевизму отрицания самоценности человеческой личности, низведения человека до роли винтика в системе производства, безусловного подчинения его социальной целесообразности. Соображениями классовой целесообразности определялись и непосредственно сами воззрения большевиков в области морали и этики. Вот характерный пример: «Хваленый теоретик мелкобуржуазной морали Эммануил Кант выдвинул в свое время моральное требование: никогда не смотри на другого человека как на средство к цели, а всегда - как на самоцель... Можно себе представить, как далеко ушел бы пролетариат в своей борьбе, если бы руководствовался этим, а не совсем противоположным требованием в своих классовых интересах. ...Высшая мудрость пролетарской борьбы состоит не в том, чтобы каждый ковырялся внутри собственной личности и декламировал насчет ее прав, а в том, чтобы каждый умел беззаветно, почти стихийно, без фраз и излишних жестов, не требуя ничего лично для себя, влить всю свою энергию и энтузиазм в общий поток и пробиться к цели со своим классом, может быть, свалившись первым по дороге» - писал в 1923 г. философ.
Что касается систематической разработки медицинской этики, которая соответствовала бы идейным установкам нового режима и новой системы здравоохранения, то такая задача - быть может, к счастью, - не ставилась. В той мере, в какой социальная роль врача считалась не столько самостоятельной, сколько чисто служебной, лишалась смысла сама постановка вопроса о какой-то особой этике врача. Тем не менее некоторые проблемы, имеющие отчетливо выраженное морально-этическое звучание, становились предметом дискуссий, подчас весьма ожесточенных, (например, проблемы аборта , врачебной тайны, врачебной ошибки).
В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения провозгласил «твердый курс на уничтожение врачебной тайны», которая понималась как пережиток буржуазной медицины. Обосновывалась эта позиция тем, что единственный смысл сохранения врачебной тайны - уберечь пациента от негативного отношения к нему со стороны окружающих; если же все поймут, что болезнь является не позором, а несчастьем, то врачебная тайна станет ненужной. Предполагалось, впрочем, что полная отмена врачебной тайны произойдет тогда, когда данную мысль воспримет все население. До тех же пор необходимость сохранения врачебной тайны связывалась с опасением, что отказ от нее стал бы препятствием для обращения к врачу. И хотя сам в 1945 г., будучи уже не Наркомом, а врачом, стал выступать в защиту врачебной тайны, его прежние воззрения еще долго оказывались влиятельными, так что и до сих пор медицинские работники нередко не понимают смысл требования конфиденциальности. Лишь в 1970 г. это требование было закреплено законом.
Вообще медицинская или, как тогда предпочитали говорить, врачебная этика понималась как обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой классовым интересам пролетариата. Достаточно распространенной была точка зрения, согласно которой все советские люди, независимо от пола и профессии, руководствуются едиными нравственными нормами коммунистической морали, и существование каких бы то ни было специфических норм профессиональной морали будет ограничивать действие общих норм. Что касается медицинского образования , то систематического курса медицинской этики не было ни в дореволюционной России, ни в условиях нового режима. Более того, после революции было упразднено принятие начинающими врачами «Факультетского обещания» российского врача - адаптированного к тогдашним условиям варианта «Клятвы Гиппократа», принятие которого было обязательным с начала XX века. Гуманитарная подготовка студентов сводилась в основном к изучению курса марксизма-ленинизма. На этом фоне свойственного большевизму отрицания вечных моральных ценностей продолжала, однако, воспроизводится и предшествующая традиция медицинской этики.
Среди тех, кто получал медицинское образование, достаточно многие воодушевлялись идеалом бескорыстного и самоотверженного служения, восходящим к моральным установкам земской медицины; поприще врача привлекало людей интеллектуальной направленности и тем, что в сфере их деятельности все-таки не было особенно жесткого идеологического контроля. Нормы и ценности врачебной этики передавались при этом по каналам неформального общения, в ходе повседневных контактов профессоров со студентами и опытных врачей - с начинающими.
С конца 20-х - начала 30-х годов правящий режим консолидируется. Во все поры общественной жизни проникали и становились господствующими начала административно-бюрократического планирования и управления. Планируемым становится и здравоохранение - планируется и число врачей различных специальностей, и количество больничных коек, больниц и поликлиник в городской и сельской местности, тематика медицинских исследований, развитие санаторно-курортного лечения и т. д.
Планирование предполагает количественные оценки и измерения, и с этой точки зрения советская медицина добилась впечатляющих результатов: число врачей давно уже превысило миллион, и на одного врача приходится примерно в два раза меньше пациентов, чем в США. Довольно долго улучшались и показатели более качественного характера: были практически ликвидированы многие инфекционные заболевания, значительно снизилась детская смертность, шел рост средней продолжительности жизни. По этим и некоторым другим показателям страна приблизилась к уровню наиболее развитых стран либо сравнялась с ним. Благодаря этому опыт советской организации здравоохранения привлекал и привлекает многих и на Западе, и особенно в развивающихся странах. В советский период политика в области здравоохранения всегда рассматривалась как подчиненная по отношению к экономической политике. Так, когда коммунистическая партия выдвинула в качестве приоритетной задачу индустриализации страны, центральной задачей системы здравоохранения было объявлено улучшение медицинского обслуживания рабочих в индустриальных центрах, особенно шахтеров и металлургов (1929г.).
Сформировавшаяся в итоге система здравоохранения, остававшаяся относительно стабильной на протяжении многих десятилетий, была во многом беспрецедентной. Врач стал государственным служащим, деятельность которого регламентировалась множеством ведомственных инструкций и в значительной степени сводилась к составлению отчетности, отражавшей то, как он выполняет эти инструкции. По отношению к вышестоящей медицинской (и партийной) бюрократии он был почти бесправен; всякое проявление личной инициативы было опасным. Что касается социальной роли пациента, то она характеризовалась парадоксальным сочетанием двух взаимоисключающих установок. С одной стороны, господствовавший и ранее во всем обществе, а не только в здравоохранении, патернализм еще более упрочился, вплоть до того, что и сам человек, и его окружение видели в здоровье некий вид государственной, а стало быть, ничейной собственности, которую можно безответственно транжирить. С другой стороны, однако, здоровье воспринималось и как высшая ценность, причем настолько высокая, что было бы просто неприлично подыскивать ей какой-либо материальный эквивалент. В ценностном плане этому соответствуют такие моральные категории, как «самоотверженность», «жертвенность» и т. п. - эти свойства необходимо проявлять тем, кто борется за сохранение здоровья, причем особо не претендуя на высокий уровень оплаты своего труда. Обе установки, между прочим, совпадали в том, что позволяли довольствоваться скромным финансированием здравоохранения, коль скоро обеспечивалось воспроизводство рабочей силы.
В 1939 г. прославленный хирург-онколог (1публикует в журнале «Вестник хирургии» статью «Вопросы хирургической деонтологии», а в 1945 г. – небольшую книгу с таким же названием. Эти публикации стали по сути первыми шагами в реабилитации медицинской этики. Характерно, что обосновывал использование термина «медицинская деонтология» тем, что понятие «врачебная этика» более узко - оно относится только к корпоративной морали, отражающей научно-карьерные и служебно-карьерные интересы врачей. Сейчас трудно сказать, то ли это была сознательная уловка, направленная на то, чтобы обойти идеологические табу, то ли такой выбор был вполне искренним; важно то, что проблематика медицинской этики, хотя бы и понятая лишь в аспекте долга врача, была легитимизирована. Показательно и то, что такую попытку предпринял врач, получивший подготовку и сформировавшийся как личность еще до 1917 г. Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце 60-х годов, в обстановке некоторой демократизации режима, когда стали появляться написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло проведение в 1969 г. в Москве первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. Вскоре после нее, в 1971 г., высшим государственным руководством был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза». «Присягу» должны были принимать все выпускники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной деятельности. Текст «Присяги», впрочем, больше говорил об ответственности перед народом и советским государством, чем перед пациентом. Одновременно с этим в учебные программы медицинских институтов было введено преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было - деонтологическая тематика была рассеяна по курсам отдельных медицинских специальностей.
После 1971 г. поток деонтологической литературы резко усилился. Что же касается ее содержания, то оно, к сожалению, нередко сводилось к критике «антигуманной западной медицины», утверждениям о неоспоримом моральном превосходстве советской «бесплатной» медицины и советского бескорыстного врача, морализаторству и нравоучительным рассуждениям. Нередким было и обращение к конкретным ситуациям, например из личной практики автора; при этом, однако, старательно обходились действительно сложные ситуации, которые не допускают однозначного морального выбора. Помимо того, что эта литература хотя бы обозначала наличие морально-этических проблем в медицине, интересной ее чертой были все более усиливающиеся с течением времени апелляции к моральному авторитету русской дореволюционной медицины и стремление представить советскую медицину как прямое и непрерывное продолжение лучших традиций прошлого. Оживление интереса к медицинской деонтологии совпало по времени с периодом, когда все более явственно стали обнаруживаться признаки кризиса в советской медицине.
Обращение к деонтологии, таким образом, в какой-то мере диктовалось стремлением мобилизовать игнорировавшийся прежде моральный фактор перед лицом нарастания кризисных явлений. Однако сама эта попытка, в той мере, в какой она апеллировала лишь к ценностям хотя бы и славного, но безвозвратно ушедшего прошлого, не могла быть успешной. Тем не менее следует отметить, что обсуждение проблем медицинской деонтологии стало у нас в стране одной из предпосылок возникновения и упрочения интереса к биоэтике.
Существенные признаки тоталитаризма выявляются при сравнении его с авторитарным режимом. Не может служить достаточным критерием однопартийность, поскольку она встречается и при авторитаризме. Суть различий прежде всего – в отношениях государства с обществом. Если при авторитаризме сохраняется определенная автономность общества по отношению к государству, то в условиях тоталитаризма она игнорируется, отвергается. Государство стремится к глобальному господству над всеми сферами общественной жизни. Устраняется из социально-политической жизни плюрализм. Насильственно демонстрируются социально-классовые барьеры. Власть претендует представлять некий всеобщий “сверхинтерес” населения, в котором исчезают, обезличиваются социально-групповые, классовые, этнические, профессиональные и региональные интересы. Утверждается тотальное отчуждение индивида от власти.
Следовательно, тоталитаризм принудительным образом снимает проблемы: гражданское общество – государство, народ – политическая власть. Государство полностью идентифицирует себя с обществом, лишая его своих социальных функций саморегуляции и саморазвития. Отсюда особенности организации тоталитарной системы государственной власти:
Глобальная централизация публичной власти во главе с диктатором;
Господство репрессивных аппаратов;
Упразднение представительных органов власти;
Монополия правящей партии и интеграция ее и всех других общественно-политических организаций непосредственно в систему государственной власти.
«Легитимация власти основывается на прямом насилии, государственной идеологии и личной приверженности граждан вождю, политическому лидеру (харизме). Правда и свобода личности фактически отсутствуют. Весьма важным признаком тоталитаризма является его социальная база и обусловленная ею специфика властвующих элит. По мнению многих исследователей марксистской и иных ориентаций тоталитарные режимы возникают на базе антагонизма средних классов и даже широких масс по отношению к господствующей ранее олигархии».
Центром тоталитарной системы является вождь . Его фактическое положение сакрализируется. Он объявляется самым мудрым, непогрешимым, справедливым, неустанно думающим о благе народа. Какое-либо критическое отношение к нему пресекается. Обычно на эту роль выдвигаются харизматические личности.
В соответствии с установками тоталитарных режимов все граждане призваны были выражать поддержку официальной государственной идеологии, тратить время на ее изучение. Инакомыслие и выход научной мысли официальной идеологии преследовались.
Особую роль при тоталитарном режиме играет его политическая партия. Только одна партия имеет пожизненный статус правящей, выступает либо в единственном числе , либо “возглавляет” блок партий или иных политических сил, существование которых разрешено режимом. Такая партия, как правило, создается до возникновения самого режима и играет решающую роль в его установлении – тем, что однажды приходит к власти. При этом приход ее к власти происходит не обязательно насильственными мерами. Правящая партия объявляется ведущей силой общества, ее установки рассматриваются как священные догмы. Конкурирующие идеи о социальном переустройстве общества объявляются антинародными, направленными на подрыв устоев общества, на разжигание социальной вражды. Правящая партия захватывает бразды государственного управления : происходит сращивание партийного и государственного аппаратов . В результате этого становится массовым явлением одновременное занятие партийной и государственной должности , а там, где этого не происходит, государственными должностными лицами выполняются прямые указания лиц, занимающих партийные посты.
4. Медицинская этика в современной России.
Авторитаризм (от лат. auctoritas – власть) – система власти, характерная для антидемократических политических режимов. В зависимости от сочетания методов правления может варьироваться от умеренно-авторитарного режима с формальным сохранением атрибутов демократии до классической фашистской диктатуры. Крайняя форма авторитаризма – тоталитаризм. По своим характерным чертам он занимает как бы промежуточное положение между тоталитаризмом и демократией. С тоталитаризмом его роднит обычно автократический , не ограниченный законами характер власти, с демократией - наличие автономных, не регулируемых государством общественных сфер, особенно экономики и частной жизни, сохранение элементов гражданского общества. В целом же авторитарной политической системе присущи следующие черты:
Автократизм (самовластие) или небольшое число носителей власти. Ими могут быть один человек (монарх, тиран) или группа лиц (военная хунта, олигархическая группа и т. д.)
Неограниченность власти, её неподконтрольность гражданам. При этом власть может править с помощью законов, но она их принимает по своему усмотрению. «Народ в таких режимах фактически отстраняется от формирования государственной власти и контроля за её деятельностью».
Опора (реальная или потенциальная) на силу. Авторитарный режим может не прибегать к массовым репрессиям и пользоваться популярностью среди широких слоёв населения. Однако он обладает достаточной силой чтобы в случае необходимости по своему усмотрению использовать силу и принудить граждан к повиновению.
Монополизация власти и политики, недопущение политической оппозиции и конкуренции. Присущее этому режиму определённое политико-институциональное однообразие не всегда результат законодательных запретов и противодействия со стороны властей. Нередко оно объясняется неготовностью общества к созданию политических организаций , отсутствием у населения потребности к этому, как это было, например, в течение многих веков в монархических государствах. При авторитаризме возможно существование ограниченного числа партий, профсоюзов и других организаций близких по духу, но при условии их подконтрольности властям.
Отказ от тотального контроля над обществом, невмешательство или ограниченное вмешательство во внеполитические сферы и прежде всего в экономику. Власть занимается главным образом вопросами собственной безопасности, общественного порядка, обороны, внешней политикой, хотя она может влиять и на стратегию развития, проводить достаточно активную социальную политику, не разрушая при этом механизмы рыночного саморегулирования.
Рекрутирование политической элиты путём кооптации , назначения сверху, а не конкурентной электоральной борьбы.
Общецивилизационные предпосылки биоэтического знания в полной мере проявляются в России в начале 90-х годов. Однако это не означает, что биомедицинские технологии начали осваиваться в России лишь к этому времени. Напротив, именно России принадлежит «пальма первенства» по созданию большинства из них. В 1926 году С. С. Брюхоненко создает первый в мире аппарат искусственного кровообращения; в 1926 г. был открыт первый в мире Институт переливания крови; в 1931 г. осуществляет аллотрансплантацию почки в клинике; 1937 г. - дата первого в мире эксперимента по имплантированию искусственного сердца. У, руководившим этим экспериментом, учился и проходил стажировку Кристиан Бернар. В 1920 году Россия стала первой страной мира, в которой были сняты все законодательные ограничения с искусственного прерывания беременности . В 20-х годах российские ученые школы провели ряд принципиальных для становления генетики экспериментов, доказавших сложное строение гена. В 1925 году на VI съезде Всесоюзного общества гинекологов и акушеров в Ташкенте доктор сообщила о 88 операциях по искусственному оплодотворению с 33 положительными результатами. Работа по всем направлениям современных медицинских технологий велась в бывшем СССР постоянно и успешно. Но в 60-70-е годы - годы выхода экспериментальной медицины в практику и возникновения биоэтики в США - биоэтика в России не сформировалась и не могла быть сформирована. Одна из причин этого - оценка науки в государственной идеологии СССР. Социализм трактовался как «общество, опирающееся на науку в своем развитии». «Речь идет о «научности», о «научной рациональности» как одном из ведущих принципов социалистической культуры, что выражалось в распространении научного стиля мышления, в научном характере социалистической идеологии, господстве научного мировоззрения и атеистическом характере культуры». Наука в государственной идеологии оценивалась не только как «непосредственная производительная сила общества», т. е. по производственно-экономическим параметрам. Из «непосредственно производительной силы» она была превращена в непосредственную и высшую «человекообразующую» ценность культуры. «Наука в условиях социализма становится средством преобразования не только материально-технической базы общественного производства, но и общества в целом». В то же время, несмотря на господствующие идеологические принципы, среди специалистов начинало формироваться и другое отношение к проблеме соотношения науки и культуры, науки и нравственности. , один из первых советских философов, именно в связи с достижениями в биомедицине ставил вопрос «не только о ценности научной истины, но и о ее цене, причем «точкой отсчета» выступает здесь человек, его благо». В 1995 году были опубликованы рукописи российского методолога науки, который в 60-е годы обосновывал абсолютно несовместимую с советской идеологией идею о том, что «наука по канону слепа к человеческому, не видит и не в состоянии видеть человеческого, даже если бы захотела». в исследовании «История естествознания, идеалы научности и ценности культуры» показывает, что расширение социокультурного контекста исследования науки приводит к проблеме социального признания и социализации научных открытий. Такой подход к проблемам научного знания означал наметившийся в российской философии переход от стандартного сциентистского «образа науки» к осознанию существования широкого круга нестандартных для советской сциентистской идеологии аксиологических и этических проблем науки. Демократизация в России, которая коснулась мировоззренческой культуры, стала основной предпосылкой весьма интенсивного развития биоэтического знания в стране. За последние годы социальная матрица как формальное условие развертывания и существования знания была заполнена и на научно-организационном, и на учебно-образовательном, и на издательском, и на теоретическом уровнях. Научно-организационному уровню соответствует существование специальных структурных единиц в организационной системе науки в России. Это, прежде всего - сектор «Биоэтики» в Институте человека РАН, Российский национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН, Отдел биоэтики в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. , лаборатория «Аксиология познания и этика науки» Института философии РАН. Учебно-образовательный уровень представлен дисциплиной «биоэтика», которая стала обязательным элементом гуманитарной подготовки врача в медицинских вузах России согласно Государственному образовательному стандарту 2000 года. Начало этому было положено Учебно-методической конференцией по гуманитарному образованию в высших медицинских и фармацевтических учебных заведениях Российской Федерации, которая состоялась в 1995 году в Санкт-Петербурге и приняла решение рекомендовать введение биомедицинской этики в качестве самостоятельного курса в систему гуманитарной подготовки студентов старших курсов. В 1995 году в Институте переподготовки и повышения квалификации преподавателей гуманитарных и социальных наук при МГУ им. была создана программа подготовки преподавателей по специальности «Биомедицинская этика» и анализировался опыт преподавания биоэтики в МГУ им. (философский, психологический факультеты), в Российском государственном медицинском университете, в Московской медицинской академии им. , в ММСИ им. и других медицинских вузах страны. Первыми российским и вузами, в которых были созданы кафедры биомедицинской этики, стали - Казанский государственный медицинский университет (зав. кафедрой профессор) и Российский государственный медицинский университет (зав. кафедрой профессор). Издательский уровень представлен журналом «Человек» (гл. редактор), «Медицинское право и этика» (гл. редактор). Перечисленные формы воспроизводят структурно-организационные способы существования биоэтического знания в России, которые в принципе стандартны для любого знания в любой стране. Но именно на теоретическом уровне возможна постановка вопроса не только об особенностях биоэтики как формы знания, но и о специфике российской биоэтики. Биоэтика - это способ осмысления важных, касающихся здоровья и болезни, жизни и смерти человека, ситуаций и поиск достойных моральных путей выхода из них в условиях сосуществования альтернативных возможных решений. Логика поиска и принятия решения в первую очередь определяется распространенными в обществе ценностями и поддерживаемыми традициями. Есть ли такие в России? В последние годы Россия переживает уникальное состояние. Сквозь величайшее духовно-мировоззренческое опустошение пробиваются ростки понимания того, что мы обладаем богатейшим культурным наследием. Глубокая бытийственность, жизненность принципов христианской нравственности, их детерминированность «сопротивлению смерти» побуждает нас вновь «учиться традиции», видеть в ней не косное, чуждое, далекое образование, но «первичную реальность человека» 58. Полнота культурно-исторической реальности России немыслима без учета религиозно-нравственных традиций Православия. При этом путь к определению особенности этих традиций лежит через сравнительный анализ подходов к проблемам биоэтики в католицизме и протестантизме
Литература:
Основная:
1. Лопатин: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с.
2. От этики до биоэтики. – Ростов н/Дону: Феникс, 2010. – 446 с.
3. Силуянова по этико-правовым основам медицинской деятельности : уч. пос. – М., 2008. – 238 с.
Дополнительная:
4. Лопатин: рабочая тетрадь. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 272 с.
5. Силуянова в России: ценности и законы. – М.: Грантъ, 2001. – 192 с.
6. Уильмс Дж. Р. Руководство по медицинской этике: уч. пос. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 128 с.
7. Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 400 с.
8. Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400 с.
Малько и правовая жизнь России: актуальные проблемы: Учебное пособие. – М., 2000 с. 128
Примечания
1. Федоров Н.Ф. и его воронежское окружение (1894-1901): статьи, письма, воспоминания, хроники пребывания в Воронеже. Воронеж 1998.; Котлярова И.В. Формирование и развитие музеев воронежского края в региональном культурном контексте (вторая половина XIX – первая треть XX вв.): Автореф. дис. канд. ист. наук. М., 2006.
2. Федоров Н.Ф. и его воронежское окружение (1894-1901): статьи, письма, воспоминания, хроники пребывания в Воронеже. Воронеж, 1998.
3. Федоров Н.Ф. Из философского наследия (Музей и культура). М., 1995.
Д. А. Миронов
М. Я. МУДРОВ – ОСНОВОПОЛОЖНИК ТРАДИЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В РОССИИ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ
XIX ВЕКА
Основоположник отечественной терапии М. Я. Мудров (1776-1831) был широко известен в свое время как знаменитый московский врач. Кроме того, именно ему принадлежит честь восстановления медицинского факультета Московского университета после пожара и разграбления в 1812 году. Его усилиями была создана клиническая база - Клинический институт; пять раз факультет избирал его своим деканом.
Первые переводы на русский язык произведений Гиппократа («Клятва», «Закон», «Афоризмы») появились в печатном виде лишь в 1840 году. Но двумя десятилетиями ранее идеи Гиппократа популяризировал на медицинском факультете Московского университета М. Я. Мудров. Область его интересов фокусируется на врачебной этике и целиком базируется на этике Гиппократа, тексты которого он переводил и интерпретировал. В таком объеме интерес к этической проблематике в медицине до него никто не проявлял.
В своем сочинении «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» Мудров поднимает важные вопросы этики как общего, так и частного характера. К общим вопросам можно отнести размышления об этическом и гносеологическом взаимоотношениях в медицине. «Кто захочет приобрести познания в Медицине, тот должен иметь следующих вождей: способность природы, ученость, место удобное для учения, воспитание от юности, тщательность и время» . Он упоминает о социальной роли медицины: «Надобно, чтобы врач приобрел себе некоторую людскость» . Подробно и развернуто освещает он знаменитый фрагмент Гиппократа о том, что врач-философ подобен Богу. «Почему Медицину нужно соединить с мудростью; ибо врач любомудрый подобен Богу. Все, что нужно для Мудрости: презрение богатства, целомудрие и стыдливость, умеренность в одежде, важность, рассудок, приветливость, чистоплотность, разговор короткий, познание полезных вещей для жизни и нужных очистительных лекарств, удаления от суеверия, достоинство божественное. Наипаче свет Боговедения должен озарять его душу; ибо во многих немощах и припадках Медицина с благоговением должна обращаться к Богу. Ибо врачи власти Божией уступают. Медицина не имеет собственных сил. Врачи многое предпринимают, но паче превозмогает Бог» . Медицина видится Мудрову как наука, которая объединяет в себе одновременно нравственность и мудрость, и одно немыслимо без другого. При этом мудрость и нравственность понимаются не как результат поучения, но как индивидуальный опыт самопознания человеком самого себя перед лицом Бога. «Гиппократ говорил здесь о нравственной мудрости, а не об умственной философии, о мудрости благочестия и страха Божия, а не о мудрованиях школьных бредней, кои по его словам не приносят никакой пользы и исчезают как призраки при свете истинной мудрости» . Мудров развивает положение Гиппократа и расширяет его от простого пожелания до своеобразного «морального закона» каждого врача. Такие правила и должны составить отдельный свод законов для врачей, они вменялись бы им вместе с клятвой Гиппократа. Так заходит разговор о врачебной этике.
Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М. Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным» . Он также подчеркивает важнейшие для врача качества - доброе отношение к другому человеку, любовь и бескорыстие. «Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша, была бы слава хороша» .
В нескольких местах своего «Слова о способе учить и учиться медицине практической» Мудров говорит о врачебной тайне: «Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках… Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия». В отношении подхода к безнадежным больным у него имеется несколько несовпадающих друг с другом высказываний. В «Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» говорится: «Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом…, но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода…». В «Слове о способе учить и учиться медицине практической» (где преимущественно и высказываются этические воззрения) написано следующее: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача» . Данное противоречие обнажает тонкую грань между уважением со стороны врача моральной автономии личности и врачебной тайной, которая затрагивает интересы межколлегиальных отношений врачей. Озвученные Мудровым положения приобрели огромную актуальность в современной медицине.
Также много внимания уделяет М. Я. Мудров теме отношения врача к своей профессии. У медиков широко распространен его афоризм: «Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою профессию. Афоризм актуален и по сей день. Говоря современным языком, он отражает идею необходимости постоянной переподготовки медицинских кадров и постдипломного образования. Основным знаменателем успешного овладения медицинской профессией, по Мудрову, является завоевание доверия больного. «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее» .
М. Я. Мудров - переводчик и последовательный популяризатор этической доктрины Гиппократа. Его система этических представлений укоренена в религиозном сознании и предполагает веру в Бога. Нравственность есть результат веры, благочестия и страха. Начиная с античности, врач наделен природой и Богом особыми полномочиями, чтобы достойно выполнять свою миссию. Нравственность врача есть мерило его отношений с Богом, которые врач переносит в свою деятельность. Однако возникает некоторое противоречие: индивидуальная нравственность в медицине неизбежно перерастает саму себя, поскольку медицина, находясь в области социальных взаимоотношений, нуждается в собственной этической системе. С появлением широкого университетского медицинского образования в России возникает проблема медицинской этики для врачей. Заслуга Мудрова в данном вопросе неизмерима, поскольку именно он осветил проблему необходимости врачебной этики и сформулировал ряд ее положений, не утративших актуальности и сегодня. Заимствовав гиппократовы этические представления в форме моральных предписаний и советов, он расширяет их до сферы социума и показывает необходимость переформулирования их в цельную моральную доктрину медицины. Таким образом, прерывается длительная традиция кастовости врачей. С повышением качества медицинского образования и медицинской культуры в обществе медицина «открывается» обществу проблемой поиска своих этических оснований. В факте такой открытости усматриваются черты развивающейся секуляризации общественного сознания.
В своих размышлениях М. Я. Мудров затронул не только вопросы врачебной этики и деонтологии в медицине, но и проблему этических оснований самой медицины. Его высказывания о медицине противоречивы: он попеременно исходит из представления о медицине то как об искусстве, то как о науке. Реалии первой четверти XIX века показывают, что медицине можно обучать, и она может быть самостоятельной наукой. В то же время многовековая традиция передает представления о медицине как об искусстве, а искусство не может быть сведено в моральном отношении к конкретным предписаниям и долгу. Появление такого разрыва в представлениях о статусе медицины свидетельствует о появлении секулярной установки в медицинской среде - смещение вектора проблемного поля медицины от религиозного к светскому. Комплекс этической проблематики медицины, поднятый М. Я. Мудровым, заложил новые этические основы профессии врача.
Примечания
Мудров М.Я. Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача. - М., 1814.
Введение в биоэтику: учебное пособие / Отв. ред. Б. Г. Юдин. - М., 1998.
А.А. Михайлова
Поведение персонажей в келье старца Зосимы как показатель их нравственного облика в романе Ф.М. Достоевского «Братья Карамазовы»
Роман Ф.М. Достоевского «Братья Карамазовы» ставит перед читателем широкий спектр проблем, большая часть из которых затрагивает духовно-нравственные вопросы. Среди них можно выделить вопрос соблюдения этических норм.
«В чужой монастырь со своим уставом не ходят» , - припоминает при входе в скит Федор Павлович Карамазов известную пословицу, говорящую о том, что следует принимать правила посещаемого места и уважать традиции других людей. С этим мудрым изречением как будто согласны все спутники Федора Павловича. Сами зная о своей несдержанности, неоднозначных отношениях и, тем не менее, понимая, к какому почтенному человеку идут, гости монастыря «все дали слово вести себя здесь порядочно…» . Получается, они собираются прикрыться маской приличия. Однако такого испытания старшие посетители не выдерживают, сразу же обнаруживается их двуличное поведение. Федор Павлович выказывает показное благочестие, пускаясь класть большие кресты перед иконами у скитских врат, а параллельно входит в роль шута и пытается съязвить, примеряя к монахам свой образ мысли: «Значит, все же лазеечка к барыням-то из скита проведена» . Старику Карамазову приятно вымарать своей грязью целомудренный образ жизни монахов, чтобы и самому выглядеть на этом фоне лучше или уж не так отвратительно. Он настолько поглощён заботами о материальном благополучии, что не видит иной, духовной, стороны бытия, которая и составляет основу жизни обители. Полный собственного достоинства Миусов стыдится поведения своего спутника и пытается оправдаться: «…я вот с ним боюсь входить к порядочным людям» , а тем временем внутри у него кипит негодование и на старика Карамазова, и на монахов. То есть, сам того не сознавая, он тоже играет роль чрезвычайно воспитанного, просвещенного человека.
Не случайно повествователь останавливается на сцене приветствия старца. По церковному обычаю у духовного лица, имеющего священнический сан, положено брать благословение, и так поступают присутствующие иеромонахи и сам старец. Чем выражают любовь и уважение друг к другу. Но первый намеренный жест вошедших светских посетителей выказывает их предубеждение против насельников монастыря. Заранее планируя уважить этот обычай из элементарной вежливости, Миусов при виде взаимных поклонов и лобызания монахов еще больше раздражается. По себе судя, он думает, что все это лишь лицемерные знаки внимания. Он немедленно меняет свое решение: отдает лишь вежливый поклон, внешне соблюдая правила светского этикета и в то же время как бы выказывая этим свою гордость и пренебрежение. Так же поступил и Федор Павлович, «на этот раз как обезьяна совершенно передразнив Миусова» – то есть совершил новый шутовской выпад, который мог быть направлен не только против спутника, но и против монахов, чье мнение для него не столь авторитетно. Иван Карамазов «раскланялся очень важно и вежливо, но тоже держа руки по швам» – этот жест говорит об уважении, но все-таки о воздержании от принятия здешних норм. Такое поведение даже смутило юношу Калгатина до того, что он сам забыл поприветствовать хозяина кельи, а Алешу Карамазова повергло в стыд.
Однако старец не показал ни малейшего неудовольствия или же обиды, не стал принуждать к исполнению церковного обычая, а сам пошел навстречу, ответив гостям тоже простым поклоном.
Болтовня, поддразнивание отрекомендовавшегося шутом Федора Павловича и нетерпеливые замечания, даже бешенство Миусова – эта сцена была в высшей степени непочтительной к месту и насельникам скита, а потому вызвала недоумение и удивление у остальных присутствующих. Ведь ранее «многие из «высших» даже лиц и даже из ученейших, мало того, некоторые из вольнодумных даже лиц, приходившие или по любопытству, или по иному поводу, входя в келью… ставили себе в первейшую обязанность, все до единого, глубочайшую почтительность и деликатность во все время свидания» . Наблюдая за поведением Федора Павловича, старец Зосима верно заметил: «…Не стыдитесь столь самого себя, ибо от сего лишь все и выходит» . И тот согласился с этим утверждением: «Вы меня… как бы насквозь прочкнули и внутри прочли» . За личиной шутовства, за этой привычкой бывшего приживальщика старик Карамазов скрывает чувство стыда, «комплекс малоценности» и, можно добавить, негодования оттого, что он унижен, неравен другим членам общества. Его самолюбие ущемлено, а потому его защитная реакция – отторжение себя от этого общества и пощечина ему в виде хамского поведения.
Видя мудрость, верность суждений старца и удивляясь серьезному вниманию к себе, Федор Павлович «подскочил и… быстро чмокнул старца в худенькую его руку» . Такой жест символизирует признание этим персонажем высоты и превосходства отца Зосимы над другими людьми и над ним самим. Однако хотя Фёдор Павлович укрепляется в уважении к отцу Зосиме, он и в его присутствии не стесняется устроить ссору и бесцеремонно обнаружить свое истинное душевное состояние, взгляды, мысли.
В числе неверующих посетителей монастырской кельи и средний сын Фёдора Павловича Иван. Образованный и светски учтивый, он ведет себя сдержанно и даже смиренно. Перед старцем он не пытается прятать свои взгляды, наоборот, серьёзно, открыто говорит о них, внимательно и вдумчиво слушает слова старца. Можно заключить, что Иван Федорович – человек высокой культуры, не лишенный нравственного чувства, с благородным сердцем. Это подтверждает старец Зосима: «…благодарите Творца, что дал вам сердце высшее…» . Несмотря на то, что Иван – атеист, он принимает отца Зосиму как мудрого, опытного человека. Не случайно Иван молча встал и взял у него благословение, удивив этим поступком всех присутствующих. Это тоже признание интеллектуального достоинства и проницательности старца и знак большого уважения к нему.
Более всех открыт и честен на этой семейной сходке Дмитрий Карамазов. Хотя душа его отягощена пороками и страстями, она чужда двуличия. Дмитрий с глубоким почтением относится к старцу, видя в нем человека особенного, близкого к Богу. Дмитрий единственный при входе просит благословения у хозяина кельи. Его слова и действия искренни, он не играет роли, как Фёдор Павлович, не пытается скрыть презрения, как Миусов. Обращаясь к старцу, Дмитрий прямо говорит: «… преподобный отец…не знаю, как вас именовать…» . Молодой человек ссылается на свою необразованность, извиняясь за возможное неправильное обращение, боясь невольно обидеть старца. Пользуясь тем, что Митя способен с легкостью поддаться охватившему его чувству, Федор Павлович нарочно выводит его из себя, а сам играет роль оскорбленного отца и доводит ситуацию до скандала. Финальный жест – земной поклон старца Дмитрию – шокировал всех присутствующих. Дмитрий в ужасе выбежал из кельи – значит, понял, что старец предвидел нечто страшное в его судьбе. Остальные, уходя, от смущения даже не попрощались с хозяином. Только иеромонахи опять подошли под благословение. Несмотря на то, что они тоже были встревожены этим выплеснувшимся потоком враждебных чувств и порочных наклонностей, а также переживали за состояние больного старца, это не нарушило их самообладания.
Присутствующие в келье молодые люди почти все время почтительно молчали, их участие в общем разговоре выражалось лишь внутренним и мимикой. Так, Алеша не вмешивался в происходящее как простой послушник, но он то готов был заплакать и стоял, понурив голову, то у него сильно билось сердце. Он переживал и за свое семейство, и за любимого им старца. Михаил Ракитин стоял неподвижно, но «внимательно вглядываясь и вслушиваясь, хотя и опустив глаза. Но по оживленному румянцу на его щеках Алеша догадался, что и Ракитин взволнован…» . Таким образом, становится заметно, что этот человек очень заинтересован разговором и запоминает его с какой-то своей целью. Как позже выяснится, за внешней скромностью и почтительностью этот юноша свое неверие и истинные устремления, то есть это человек двуличный. В продолжение всей встречи лишь Калганов, осуждая неподобающее поведение отца и сына Карамазовых, вслед за отцом Иосифом осмелился произнести два слова.
Старец же терпеливо, сохраняя спокойствие, созерцал эти бурные сцены привыкших жить страстями мирян; так же, как и других грешников, которые приходили с покаянным чувством, он покрыл их любовью. Он не обличал их пороки, не выгнал из кельи при их безнравственном поведении, а рассуждал на их темы, отвечал на их вопросы, говорил на их языке.
Итак, никакая светская вежливость и образованность не помогли гостям отца Зосимы – они даже против воли показали свой настоящий нравственный облик. Произошло это именно в монастырских стенах, где постоянно совершается покаянное откровение тайн и присутствует стремление к чистоте, освобождению от греховных наклонностей души.
Таким образом, старец как персонаж с высоким уровнем авторитета становится в романе неким индикатором, высветляющим моральное состояние общества. Причем относительно образа этого добродетельного человека не только обнаруживаются людские пороки, но и предлагается путь, освобождающий от них. Однако встречного движения к старцу так и не последовало, герои романа предпочли остаться при своих взглядах. Хотя даже при таких обстоятельствах встреча со старцем оставила след в сердцах посетителей, а его образ стал для них примером духовно-нравственной высоты.
Примечания
Достоевский Ф.М. Братья Карамазовы: В 2 т. Т. 1. М.: Советская Россия. 1987. – 352 с.
Лосский Н. Достоевский и его христианское миропонимание. Нью-Йорк: Изд-во имени Чехова. 1953. – 408 с.
Е.Ф. Мосин
ПРАВОВАЯ ПОЗИЦИЯ КОНСТИТУЦИОННОГО СУДА РФ В ВОПРОСЕ О НАЛОГОВОМ ОГРАНИЧЕНИИ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ В СВЕТЕ ГЕГЕЛЕВСКОЙ ФИЛОСОФИИ ПРАВА
Конституционный Суд РФ, чье толкование Конституции РФ является, согласно ст. 106 Федерального конституционного закона от 21.07.1994 № 1-ФКЗ «О Конституционном Суде Российской Федерации», официальным и обязательным для всех представительных, исполнительных и судебных органов государственной власти, органов местного самоуправления, учреждений, организаций, должностных лиц, граждан и их объединений, неоднократно рассматривал вопрос ограничения права собственности конституционной обязанностью платить законно установленные налоги – постановления от 17.12.1996 № 20-П, от 12.10.1998 № 24-П, от 14.07.2005 № 9-П, от 28.02.2006 № 2-П, от 17.03.2009 № 5-П и др.
Следуемая из этих актов суть правовой позиции Конституционного суда РФ в вопросе о налоговом ограничении права собственности сводится к следующему:
Налоги являются необходимым условием существования государства и представляют собой основанную на законе денежную форму отчуждения собственности в целях обеспечения расходов публичной власти, осуществляемого на началах обязательности, безвозвратности, индивидуальной безвозмездности;
Конституция РФ обязывает каждого платить законно установленные налоги и сборы и эта конституционная обязанность имеет особый, а именно публично-правовой, а не частно-правовой (гражданско-правовой), характер, что обусловлено публично-правовой природой государства и государственной власти;
В обязанности налогоплательщиков платить налоги воплощен публичный интерес всех членов общества и поэтому государство вправе и обязано принимать меры по регулированию налоговых правоотношений в целях защиты прав и законных интересов не только налогоплательщиков, но и других членов общества;
Право частной собственности не принадлежит к таким правам, которые не подлежат ограничению ни при каких условиях, однако как сама возможность введения федеральным законом ограничений данного права, так и их характер определяются законодателем не произвольно, а в соответствии с Конституцией РФ, согласно которой права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства;
Конституция РФ предусматривает разграничение имущества, которым налогоплательщик не может распоряжаться по своему усмотрению, поскольку оно в виде определенной денежной суммы подлежит взносу в бюджет (так как иначе были бы нарушены права и охраняемые законом интересы других лиц, а также государства), и имущества, находящегося в частной собственности, гарантии которой предусмотрены статьей 35 Конституции РФ, поэтому взыскание налога не может расцениваться как произвольное лишение собственника его имущества, ибо оно представляет собой законное изъятие части имущества, вытекающее из конституционной публично-правовой обязанности;
Поскольку взимание налогов связано с вторжением государства в право собственности, имущественные права, свободу предпринимательской деятельности и тем самым - в сферу основных прав и свобод, регулирование налоговых отношений должно осуществляться так, чтобы было гарантировано равное исполнение обязанностей налогоплательщиками и не создавались бы условия для нарушения их конституционных прав, а также прав и законных интересов других лиц;
Если, осуществляя налоговый контроль, налоговые органы руководствуются целями и мотивами, противоречащими действующему правопорядку, налоговый контроль может превратиться из необходимого инструмента налоговой политики в инструмент подавления экономической самостоятельности и инициативы, чрезмерного ограничения свободы предпринимательства и права собственности;
Принудительное изъятие имущества в виде сумм налога и иных платежей, осуществленное в ненадлежащей процедуре, нарушает судебные гарантии защиты права собственности, закрепленного Конституцией РФ.
Эта позиция, изложенная выше с использованием формулировок, заимствованных из постановлений Конституционного Суда РФ, полностью соответствует духу и сути позиции, занимаемой Гегелем в вопросе о налоговом ограничении права частной собственности.
Праву собственности Гегель придавал исключительно большое значение, указывая, что «в государствах нового времени обеспечение собственности – это ось, вокруг которой вращается все законодательство и с которой так или иначе соотносятся большей частью права граждан» . Вместе с тем, утверждая, что «право собственности – высокое право, оно священно» , и что «лишь в собственности лицо выступает как разум» , Гегель оговаривал, что право собственности «при этом остается очень подчиненным, оно может и должно нарушаться. Государство требует уплаты налогов, это требование сводится к тому, чтобы каждый отдавал часть своей собственности; тем самым государство лишает граждан части их собственности… Право свято, но, с другой стороны, оно есть и наличное бытие свободы и в качестве особенности нечто, что должно быть подчинено. Государство и есть это подчинение права, подчинение прав друг другу, подчинение, которое само есть правовое. Поэтому налоги не нарушают права собственности, и требование налогов не есть нечто неправовое. Право государства выше права отдельного человека на его собственность и личность» . И как проблема: «Было бы важно установить, в какой мере правом собственности следует жертвовать ради установления стабильной формы республики» .
Налоговый нигилизм – распространенное явление во все эпохи; эпоха Гегеля и современная российская – не исключение в этом плане. Позиция Конституционного Суда РФ по этой проблеме соответствует позиции Гегеля в его «Философии права» : «… большинство людей рассматривают требование уплаты налогов как нарушение их особенности, как нечто им враждебное, препятствующее осуществлению их цели; однако сколь истинным это им ни кажется, особенность цели не может быть удовлетворена без всеобщего, и страна, в которой не платили бы налогов, не способна была бы отличаться и усилением особенности».
Обращая внимание на интерес налогоплательщика в уплате налога, Гегель, вместе с тем, указывал и на то, что налоги не должны превращаться в инструмент подавления экономической самостоятельности налогоплательщиков, чрезмерного ограничения их права собственности: «Налоги, пошлины, и т.д., которые составляют для меня обязанность, мне не возвращают, но зато я обретаю обеспеченность моей собственности и бесконечное множество других преимуществ; они составляют мое право. То, что я совершаю, бесконечно отличается, правда, по своему качеству от того, что я получаю. Если эта ценность становится неравной, не остается тождественной, то в отношениях возникает надлом, они становятся неистинными» . И еще он же на эту тему: «Везде должна внедряться налоговая систем, налог может казаться незначительным: от всех понемногу, но везде. Если она непомерно велика в какой-либо отрасли, то эту отрасль оставляют: пьют меньше вина, если на него наложены высокие налоги. Для всего нужно найти вид суррогата, в противном случае начинается нужда. Но эта необходимость тоже обращается против себя самой. Издержки по взиманию налогов становятся все значительнее, затруднения и недовольство все больше, так как пользование во всем затруднено и связано с наличием слишком многих моментов . Соответственно, «налоги, на которые дают свое согласие сословия, не следует рассматривать как дар, преподнесенный государству; они утверждаются на благо самим утвердившим их» .
Более детальное сопоставление высказываний Гегеля по вопросу о налоговом ограничении права собственности с вышеописанной позицией Конституционного Суда РФ показывает, что в той мере, в какой Гегель высказался по этому вопросу, его позиция близка современным воззрениям на налогообложение (за исключением явно неадекватному современности взгляду Гегеля на роль налогов в социальном обеспечении бедной части населения: «Наилучшим средством является предоставить бедняков их судьбе и примириться с тем, что они нищенствуют»).
Примечания
«стерлитамакская государственная педагогическая российское философское общество санкт-петербургская ассоциация философов международная ассоциация исторической психологии им профессора
МонографияВ первой половине 2000 / Н.А. Носов // Вестник Российского философского общества , 2000, − № 4. − С. 53 – 54. Носов, ... на II Российском философском конгрессе (Екатеринбург, 7-11 июня 1999 г.) / Н.А. Носов // Вестник Российского философского общества . − ...
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК Основные направления исследований библиография
ДокументОтдела философии. Член Российского философского общества , Российской ассоциации политической науки, ... г. окончила с отличием философский факультет УрГУ. Член Российского философского общества , Российской ассоциации политической науки. Защитила...
Метаморфозы этоса российского философского сообщества в XX веке Ульяновск 2008
КнигаВ.А. Бажанов Баранец, Н.Г. Б 24 Метаморфозы этоса российского философского сообщества в XX веке: моногр. : в 2 ч. – ... проведения Российских философских конгрессов. В их организации активную роль сыграло Российское философское общество (И.Т. Фролов...
Гегель Г.В.Ф. Иенская реальная философия // Гегель Г.В.Ф. Работы разных лет. В 2-х т. Т. 1. М., 1970.
Гегель Г.В.Ф. Исторические этюды // Гегель Г.В.Ф. Работы разных лет. В 2-х т. Т. 1. М., 1970.
Гегель Г.В.Ф. Философия права. М., 1990.
Приложение (новые источники по «Философии права») / Гегель Г.В.Ф. Философия права. М., 1990.
общества . Работы Тюменской школы известны не...СЕМИНАР № 8. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В РОССИИ
План семинарского занятия:
1. Формирование медицинской этики в России XIXв.
2. Медицинская этика в СССР
4. Медицинская этика в современной России
Темы докладов:
1. Этические воззрения Н.И. Пирогова
2. Проблемы медицинской этики в публицистике В.А. Манассеина
3. Этика врача в советском здравоохранении
4. Основные биомедицинские проблемы современного российского здравоохранения
Основные понятия темы (выписать определения в тетрадь):
милосердие, эвтаназия, этикет, филантропия, альтруизм, авторитаризм, тоталитаризм, медицинский эксперимент.
Пояснительная записка к семинару № 8.
Формирование медицинской этики в России XIX в.
Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа («Клятва», «Закон», «Афоризмы») появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).
Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам всё прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным; ... снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слыши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна».
М Я. Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Соответствующее место книги Гиппократа «Наставления» в переводе М.Я. Мудрова звучит так: «...Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша, была бы слава хороша...»
В нескольких местах своего «Слова о способе учить и учиться медицине практической» М.Я.Мудров говорит о врачебной тайне: «Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия».
Отношение к безнадежным умирающим больным рассматривается у М.Я. Мудрова в разных аспектах. Тема умирающего больного является частью его клинико-теоретических представлений: «Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здранию и жизни». Диагностика неизлечимой болезни, определение фатального прогноза, когда врачу встречается такой случай – это тоже профессиональный долг врача: «Будь готов ещё отвечать на самые трудные вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни, о близкой опасности, или о предстоящей смерти». Близким больного это нужно, «дабы при предстоящей опасности исподволь готовились и думали о будущем своем жребии». А врача правильное предсказание спасает от «семейственных упреков» и всегда содействует упрочению его авторитета.
Относительно информирования обреченных больных у М.Я. Мудрова имеются противоречивые рекомендации. В «Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» говорится: «Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода...». В «Слове о способе учить и учиться медицине практической...» (преимущественно содержащем собственные медико-теоретические и этические суждения автора) мы читаем: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача». В этом противоречии зафиксирована одна из этических дилемм (имеющих особую актуальность в современной медицине): уважение моральной автономии личности (включающее право любого больного на информацию), с одной стороны, и гуманный характер уважения (врача, окружающих) к страху смерти в душе практически каждого человека, с другой. В самом общем виде у М.Я. Мудрова имеется идея паллиативной помощи безнадежным больным: «Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного». В конечном счёте решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М.Я.Мудров как бы сводит к общему знаменателю – завоеванию доверия больного: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».
Много внимания в своих этических наставлениях М.Я.Мудров уделяет теме отношения врача к своей профессии. Хорошо известный афоризм М.Я.Мудрова – «Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою науку» содержит в себе и идею непрерывного профессионального образования специалистов-медиков, и вполне осознанную только в будущем проблему их постдипломной подготовки.
Истинный врач не может быть посредственным врачом: «... врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные умрут». А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного искусства: «Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси».
Обсуждая вопросы межколлегиальных отношении врачей, М.Я.Мудров говорит, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег.
Прямо следуя Гиппократу, М.Я.Мудров говорит о своих учителях: «За добрые советы и мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам».
В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть М.Я.Мудрова «имеет достоинство этического аргумента» (как сказал А.А.Гусейнов о жизни самого знаменитого врача XX в. А.Швейцера). М.Я.Мудров умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: «Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова...окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи заражённым холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия».
Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!» Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошёл с русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назначен штадт-физикусом (главным врачом) Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем.
Полувековая врачебная деятельность Гааза в России, которого привыкли называть здесь Федором Петровичем, снискала ему славу «святого доктора». Свою легендарную славу Ф.П.Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.; в условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена «Полицейская больница» для больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра III, но в Москве все ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством внутренних дел за отмену так называемого «прута» (шедшие по этапу ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст, и т.д. и т.п.
Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф.П. Гааза осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного креста, поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от гражданства, национальности и т.д. И тем более Ф.П. Гааз предвосхитил принятие множества современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом.
Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на документах, характеризующих высочайший уровень врачебной этики Ф.П.Гааза. Осенью 1830 г. в Москве началась эпидемия холеры (той самой, что унесла жизнь М.Я. Мудрова): «В госпиталь принесли первого холерного... Вот, коллеги, - сказал Гааз, - наш первый больной... Здравствуй, голубшик, мы тебя будем лечить, и ты с Божьей помощью будешь здоров. Наклонившись к дрожащему от озноба и судорог больному, он поцеловал его».
Кроме так нужного врачу терапевтического оптимизма, кроме внушения так нужной больному веры в выздоровление, здесь есть еще один важный момент: долгом врача является борьба с паническими настроениями, преодоление в массе населения ужаса, фобий перед эпидемией.
Еще один пример. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было поражено так называемым «водяным раком» (в течение 4-5 дней уничтожившем половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. «Один Федор Петрович, приведенный мною к больной девочке, пробыл при ней более трех часов кряду и потом, сидя на ее кровати, обнимал ее, целуя и благославляя. Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на третий - девочка скончалась...». В контексте собственно медицинской этики следует обратить внимание на религиозные истоки мировоззрения Ф.П.Гааза: «Я прежде всего христианин, а потом уже врач». С нашей точки зрения, особенность духовного строя личности Ф.П.Гааза была в том, что для него как бы не существовало феномена удвоения морали - имеющегося в любом обществе разрыва между нравственным идеалом (должным) и реальными нравами (сущим). Ф.П.Гааз не оставил трудов по медицинской этике, но сама его жизнь есть олицетворение врачебного долга.
Младшим современником М.Я.Мудрова и Ф.П.Гааза был Н.И.Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И.Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского (Тартуского) университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» (1837) Н.И.Пирогов пишет: «Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».
Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки – это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам» Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И.Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных шибок».
Знаменательно, что в качестве эпиграфа к «Анналам» автор приводит цитату из «Исповеди» Руссо. «Анналы» Н.И.Пирогова - тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, Н.И. Пирогов делает профессиональной этической нормой врача. То есть у Н.И.Пирогова искупление «зла врачебных ошибок» дополняется ещё одним условием - беспощадной самокритикой, абсолютной честностью перед самим собой. Получается, что речь идет о следовании моральной норме, которая требует от врача духовного подвига. И.П.Павлов о самом факте издания Н.И.Пироговым «Анналов» писал: «Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, однако, обязательной задачи - у вас одно спасение, одно достоинство - это правда, одна неприкрытая правда».
В свете тенденций развития медицинской этики в конце XX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов «сортировки» раненых, предложенных Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1853 - 1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, Н.И.Пирогов, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении «сортировались по роду и градусу болезни» на: 1) требующих срочных операций; 2) легкораненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым («последний уход и предсмертные утешения») осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики -отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.
Подход Н.И.Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей. Приведем два примера. Известный профессор акушерства и гинекологии (руководитель кафедры Петербургской Медико-хирургической академии) А.Я.Крассовский оперировал молодую женщину с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А.Я.Крассовский детально описал этот случай в популярном врачебном журнале «Медицинский вестник» (№1, 1870), методично обсуждая вопросы: «1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?» В заключение врач-ученый рекомендует пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками. В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации обсуждали самоубийство С.П.Коломнина - профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием. Через 45 минут после операции состояние больной резко ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том числе трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спустя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега С.П.Коломнина профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина в данном случае должна быть 2 грана. Профессор С.П.Коломнин основывался на данных литературы, согласно которым доза применявшегося уже два года в европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С.П.Коломнин (вместе со своим ассистентом) за анализом соответствующей научной литературы. С.П.Боткин, к которому С.П.Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с собой кипы медицинских книг и журналов, позднее говорил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Однако ситуация усугублялась тем, что в самом начале С.П.Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая туберкулез, а у больной на самом деле был сифилис, то есть операция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры товарищей не придавать этому случаю особого значения, С.П.Коломнин говорил: «У меня есть совесть, я сам себе судья». Спустя 5 дней после операции он застрелился. Его поступок имел огромный общественный резонанс. Было опубликовано множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, обладающего высоким профессионализмом, кристально честного и благородного.
Признанным лидером клинической медицины в России был С.П.Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни - Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. С.П. Боткин - участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством Н.И. Пирогова, в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его «Письма из Болгарии» (к жене) представляют собой интересный и важный исторический документ. В одном из писем С.П. Боткин, отметив «хороший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи в этой кампании», далее пишет: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью». В своих «Клинических лекциях» (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством».
Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. Был Г.А.Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине - враче и диагносте складывались легенды. Г.А.Захарьин лечил Л.Н.Толстого и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А.Захарьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф.Голубов отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5 - 2 и более часов. В контексте медицинской этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г.А.Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом. Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности Г.А.Захарьина. Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору. Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: «Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...» Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт Захарьина с врачем Боевым. Сравнительно недавно начавший практиковать Боев привел на консультацию к Захарьину своего пациента. Профессор, убедившись, что в данном случае лечащий врач не обеспечил больного квалифицированной медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться к другому врачу - известному специалисту. После этого 70 московских врачей подписали письмо, опубликованное в медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина как неколлегиальный. Думается, что здесь по-своему были правы обе стороны, и потому правильнее было бы разрешить этот конфликт компромиссно.
Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в последний период жизни – в связи с его частной практикой. Профессиональный революционер С.И.Мицкевич, учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете Московского университета, вспоминая о своих профессорах, в частности, подчеркивает, что к тому времени Захарьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной практикой. «Стяжательские приемы захарьинцев» (имелись в виду также его ассистенты) подверглись критике в общей и медицинской печати. В 1896 году, за год до смерти, Г.А. Захарьин вынужден был подать в отставку.
Медицинская этика в СССР.
Новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации. В июле 1918 г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики - первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п.
Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсантруд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано. Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П. Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: «Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность - это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры - пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. ...Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей «демократической», врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом». Режим, таким образом, существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда - и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда - и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах как населения, так и высших партийных и государственных лиц. Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них - предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов.
«Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача».
49.С чем сравнивается медицина в работе «Гиппократова сборника» "О благоприличном поведении". Что между ними общего
Медицина сравнивается с философией.общее между ними это:совестливость,скромность,признание к деньгам.опрятность,уважение,изобилие мыслей, знание всего того что необходимо для жизни
- Советский период в развитии медицинской этики в России
Характеризуется: обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой класовым интересам пролетариата.
по-новому определена соц роль врача.
в с-ме мед образования нет мед. этики.
- Субъективные врачебные ошибки
От личности конкретного врача: -его характеристика и темперамент. -уровень знаний и опыт. –особенности мыслительных процессов.- самочувствие (усталоть болезни, стрессовая ситуация)
- Кто считается отцом античной этики и почему
Сократ. Впервые заинтересовался тем, как люди должны вести себя по отношению друг к другу. отводил место морали первостепенную роль в обществе, считал ее фундаментом достойной жизни каждого человека.
- Тактические врачебные ошибки
Характеризуется:- непрерывный выбор методов использования и неправильная оценка его результатов.- неправильный выбор тактики лечения (консервативные, хирургические).- ошибки в организации самого лечебного процесса (неправильный вывод)
- Технические врачебные ошибки
Характеризуется:- непрерывное выполнение техники мед-го вмешательства.- неправильное использование мед техники.- неправильное оформление мед-х документов
- Факторы формирования биоэтики
Необходимость контроля за исследовательской деятельностью во многих областях медицины, - возрастание роли биомедицинского;- необходимость этического и правового регулирования экспериментальных исследований на животных и людях,- медикализация как двуединый процесс: феномен чрезвычайного возвышения ценности здоровья и гигантски возросшая роль медицинской науки и практики в современном обществе;- нарастающее внимание к проблеме реализации принципа социальной справедливости в системе здравоохранения и социальной помощи.- возрастающее значение морального плюрализма при разрешении тех биоэтических ситуаций
Глобализация биоэтических проблем, наличие и решение которых затрагивает интересы всего человечества
56.Характеристика патерналистической модели взаимоотношений между врачом и пациентом.
в основе лежат принципы безоговорочного доверия к врачу, полная отвественность врача за выбор и исход лечения, полном подчинении действий пациента указаниям врача, за врачом омтается последнее слова в выборе методов лечения.тут вр должен дейтвовать на благо пациента.и сам же определяет в чем это благо заключается.так же в какой степени проинформировать пациента.
57.Характеристика информационной и совещательной моделей взаимоотношений между врачом и пациентом. Их общие и отличительные черты.
Инф. врач обязан предоставить информацию адекватную состоянию здоровья пациента.и получить эту информацию пациентом. Тут происходит переосмысление понятия ответсвенности.у врача появляется новая ответсвенность за объективную информацию.вр должен дать адекватную информацию о здоровье пациента,не навязывая своего мнения он должен подвести больного в ед-му верному методу лечения.вр должен проинформиовать о разных степенях риска мед вмешательства и о последсвиях
Сов. Суть-помочь больному выбрать лечение.наиболее полезное для него.тут врач предоставляя всю мед инф-ю выступает как друг.а др как врач.
58.Что нужно, для того, чтобы стать настоящим врачом, по мнению древнегреческих врачей (работа «Закон»)
В этой работе говориться о борьбе с псевдоврачами. 3 качества которые принадлежат врачам:
Природное расположение.- многолетние прилежание.- опыт
Что считал Н.И.Пирогов по поводу врачебной ошибки
Пирогов является первым кто поднял вопрос о врачебной ошибки. Он говорил: «врач должен обнародывать свои ошибки»
Что такое этика
Этика наряду с правом взаим-я отношения между людьми. Появилась в каменном веке.запреты ТАБу.
Что такое биоэтика
Биоэ́тика (от др.-греч. βιός - жизнь и ἠθική - этика, наука о нравственности) - учение о нравственной стороне деятельности человека в медицине и биологии.
Что такое деонтология
Наука о морали.о проф-м поведении человека.
Мед деонтология-раздел общ этики.определяющий должное поведение мед работника при исполнении ими свиох проф-х обязанностей
наиболее важные в теоретическом и практическом отношении категории:
– добро и зло;
– справедливость;
– совесть;
– ответственность;
– достоинство и честь.
Что такое мораль
Это совокупность норм и принципов поведения, принятых в определенной общественной среде и в определенный период времени
